France — Bilan APU 2025 | Financement public, réformes, leviers d'économies hors RH hospitalier
Deux cadres de mesure coexistent : le bilan APU (comptabilité nationale SEC2010) et l'ONDAM (outil de pilotage de l'Assurance Maladie). La différence de ~100 Md€ n'est pas un écart de dépense réelle, mais un artefact comptable, de périmètre et de consolidation.
| Composante | Montant 2025 | Traitement SEC2010 | Traitement ONDAM | Commentaire |
|---|---|---|---|---|
| Remboursements soins de ville (hors IJ) | ~98 Md€ | D62 — santé | Soins de ville | Base commune des deux cadres |
| Dotations hospitalières publiques | ~68 Md€ | D63 — prestations en nature | MCO + PSY + SSR | Base commune, périmètre légèrement différent |
| IJ maladie (court terme) | 10,2 Md€ | D621 — espèces | Soins de ville | Hors APU-santé, dans ONDAM |
| IJ AT/MP | 4,1 Md€ | D612 — branche risques pro | Inclus ONDAM | Hors APU-santé, dans ONDAM |
| IJ maternité | 2,7 Md€ | D613 — branche maternité | Inclus ONDAM | Hors APU-santé, dans ONDAM |
| EHPAD dépendance (médico-social) | ~15 Md€ | «Aide sociale» APUL | ESMS personnes âgées | Non comptabilisé en santé SEC2010 |
| Handicap (MAS, FAM, ESAT...) | ~12 Md€ | «Aide sociale» | ESMS personnes handicapées | Non comptabilisé en santé SEC2010 |
| FIR + prévention + investissements | ~14 Md€ | Partiellement santé | Inclus ONDAM | Périmètre élastique |
| Flux intra-APU (transferts État→Sécu) | ~22 Md€ | Éliminés en consolidation | Comptés en brut | Compensation exos, CMU-C, FSV... |
| TOTAL ONDAM | 265,9 Md€ | Base APU : 165,8 Md€ | ONDAM : 265,9 Md€ | Écart ≈ 100 Md€ — entièrement expliqué |
Cartographie fine de qui dépense quoi, où et pour quoi — données CNAM 2023-2024
Source : Charges et produits 2024, CNAM. Périmètre : remboursements Assurance Maladie obligatoire (AMO), hors IJ.
| Pathologie / Groupe | Bénéficiaires | % population | Dépenses AMO | Dépense/bénéficiaire | Évol. 5 ans | Prise en charge ALD |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Maladies cardio-vasculaires | 8,4 M | 12,4% | 45,0 Md€ | 5 357 € | +22% | Oui (ALD 3,5,13) |
| Psychiatrie / Santé mentale | 6,2 M | 9,1% | 27,8 Md€ | 4 484 € | +31% | Partiel (ALD 23) |
| Cancers | 3,3 M | 4,8% | 27,0 Md€ | 8 182 € | +28% | Oui (ALD 30) |
| Diabète | 4,2 M | 6,2% | 18,5 Md€ | 4 405 € | +18% | Oui (ALD 8) |
| Maladies respiratoires (BPCO, asthme) | 3,8 M | 5,6% | 12,2 Md€ | 3 211 € | +14% | Partiel |
| Maladies musculo-squelettiques (TMS) | 7,1 M | 10,4% | 10,8 Md€ | 1 521 € | +19% | Non (sauf arthrite rhumatoïde) |
| Maladies neurologiques (Parkinson, SEP...) | 1,1 M | 1,6% | 8,3 Md€ | 7 545 € | +24% | Oui (ALD 9,20,25) |
| Maladies rares | 0,4 M | 0,6% | 6,0 Md€ | 15 000 € | +35% | Oui (ALD 31) |
| IRC / Dialyse | 0,09 M | 0,13% | 3,8 Md€ | 42 222 € | +8% | Oui (ALD 19) |
| VIH/SIDA | 0,18 M | 0,26% | 1,9 Md€ | 10 556 € | +4% | Oui (ALD 7) |
| Soins courants (non-ALD) | ~45 M | 66% | 40,0 Md€ | 889 € | +12% | Non |
| TOTAL AMO remboursements | ~68 M | 100% | ~201 Md€ | 2 956 € | +20% | 60% des dép. pour 20% pop. |
| Profession | Actes/an (M) | Remboursements AMO | % total soins de ville | Évol. 2023/2024 | Évol. 2019-2024 | Ticket modérateur moyen |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 🩺 Médecins généralistes | 490 | 14,8 Md€ | 15,2% | +3,7% | +22% | ~7 € / consultation |
| 👨⚕️ Médecins spécialistes | 380 | 20,3 Md€ | 20,9% | +4,4% | +28% | Variable (dépassements) |
| 🏥 Dentistes | 120 | 7,2 Md€ | 7,4% | +5,1% | +31% | Élevé (hors 100% santé) |
| 🧘 Kinésithérapeutes | 620 | 8,4 Md€ | 8,6% | +4,8% | +34% | ~5 € / séance |
| 💉 Infirmiers | 1 100 | 9,1 Md€ | 9,4% | +4,5% | +38% | Faible (soins techniques) |
| 🔬 Biologie médicale | 540 | 6,1 Md€ | 6,3% | -2,1% | +5% | Très faible |
| 💊 Médicaments (ville) | 2 800 Rx | 22,5 Md€ | 23,2% | +3,4% | +12% | TFR + génériques |
| 🩻 Imagerie médicale | 280 | 4,8 Md€ | 4,9% | +6,2% | +29% | Variable |
| 🚑 Transports sanitaires | 220 | 5,2 Md€ | 5,3% | +7,8% | +42% | Quasi nul (ALD++) |
| 🧪 Autres (orthophonie, pédicurie...) | 180 | 3,2 Md€ | 3,3% | +5,5% | +25% | Variable |
| TOTAL soins de ville | ~6 730 M actes | 97,1 Md€ | 100% | +3,8% | +24% | Médian ~6 €/acte |
Source : DREES, Comptes de la santé 2024. Dépense totale de santé (CSBM) par habitant, toutes sources de financement.
| Région | Dép./hab. (€) | Écart/moyenne nat. | Indice comparatif mortalité | % pop. ≥65 ans | Densité méd. généralistes (/100k) | Facteurs explicatifs |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 🔴 Corse | 3 550 € | +55% | 115 | 24,1% | 113 | Population âgée, insularité, absence prévention |
| 🔴 Hauts-de-France | 3 280 € | +43% | 122 | 18,9% | 145 | Précarité, chômage, tabac, obésité élevés |
| 🔴 Normandie | 3 120 € | +36% | 118 | 20,4% | 136 | Désertification médicale, industrie à risques |
| 🟠 Occitanie | 2 910 € | +27% | 104 | 22,3% | 158 | Forte démographie +65, pôles universitaires |
| 🟠 Nouvelle-Aquitaine | 2 780 € | +21% | 101 | 22,8% | 162 | Attractivité retraités |
| ⚪ Île-de-France | 2 510 € | ≈moyenne | 94 | 16,2% | 175 | Population jeune, mais inégalités fortes IDF |
| ⚪ Auvergne-Rhône-Alpes | 2 490 € | ≈moyenne | 96 | 19,1% | 162 | Équilibre démographique |
| 🟢 Pays de la Loire | 2 380 € | -4% | 93 | 19,8% | 147 | Bonne santé populationnelle, prévention active |
| 🟢 Bretagne | 2 340 € | -6% | 91 | 21,2% | 152 | Forte cohésion sociale, sport |
| 🟢 Loire-Atlantique (dépt.) | 2 290 € | -8% | 89 | 18,4% | 148 | Meilleure performance du pays (toutes causes) |
| Moyenne nationale | 2 290 € (CSBM/hab.) | — | 100 | 20,4% | 155 |
65 ans de montée en charge du système — les trois vagues de réformes structurelles
| Période | Dép. santé / PIB | Événement majeur | Impact budgétaire |
|---|---|---|---|
| 1960 | 2,5% | Naissance de l'Assurance Maladie universelle (1945-1960) | Fondateur — couverture progressivement élargie |
| 1975 | 5,1% | Carte sanitaire, numerus clausus médical | +2,6 pts PIB en 15 ans — croissance forte |
| 1983 | 6,8% | Budget global hospitalier — frein à la T2A | Ralentissement hôpital, pas ville |
| 1996 | 8,4% | Ordonnances Juppé — ONDAM créé | Premier outil de pilotage, dépassé dès 1997 |
| 2004 | 9,0% | Réforme Douste-Blazy — médecin traitant, T2A partielle | Économies partielles, dépassements +30% ensuite |
| 2009 | 9,4% | Loi HPST — ARS créées | Rationalisation régionale, résultats mitigés |
| 2017-2019 | 9,3% | Ma Santé 2022, PLFSS 2019 | ONDAM à 2,3% — tenue rare |
| 2020 | 11,1% | COVID-19 + Ségur de la Santé | +30 Md€/an structurels (Ségur) |
| 2025 | 9,7% | Retour progression tendancielle ONDAM 2,8% | 265,9 Md€ — record historique |
Analyse hors masse salariale : efficience des achats, ambulatoire, convergence tarifaire T2A
| Indicateur | Hôpital public (CHU/CH) | Privé lucratif (clinique) | ESPIC (ex-PSPH) | Analyse |
|---|---|---|---|---|
| Coût moyen séjour MCO | 3 840 € | 2 780 € | 3 210 € | Écart public-privé : +38% |
| Durée moyenne séjour (DMS) | 6,2 jours | 3,8 jours | 5,1 jours | Public garde plus longtemps les cas complexes |
| Taux ambulatoire chirurgie | 56,7% | 85,3% | 72,1% | Retard public = surcoût ~800 M€/an |
| Coût achats (% dépenses totales) | 27% | 31% | 29% | Public moins performant sur achats groupés |
| Médicaments onéreux (liste en sus) | 3,8 Md€ | 2,1 Md€ | 0,9 Md€ | Public prescrit plus de biothérapies (complexité) |
| Intérim médical (coût) | 1,6 Md€/an | 0,2 Md€/an | 0,3 Md€/an | Problème structurel public : attractivité salariale |
| Taux de réadmission 30j | 8,4% | 6,1% | 7,2% | Indicateur de qualité des soins sortants |
| Passages urgences évitables | 28% | 4% | 12% | Enjeu soins primaires — pas uniquement hôpital |
Le Groupement UniHA et CAIH couvrent ~40% des achats. Passage à 80% avec une centrale nationale unifiée (modèle NHS Angleterre) : économies estimées 800 M€-1,2 Md€/an. Résistances : autonomie hospitalière, fournisseurs locaux.
Atteindre 70% de chirurgie ambulatoire dans le public (vs 56,7% aujourd'hui) permettrait d'économiser 0,6-0,9 Md€/an. Nécessite investissement organisationnel, pas de personnel supplémentaire.
Taux de substitution biosimilaires : 62% public vs 78% Allemagne. Atteindre 80% sur les 10 molécules onéreuses les plus prescrites = 400-700 M€ d'économies (CEPS évaluation 2024).
Plafonnement légal 2023 (48 €/h médecin) partiellement contourné. Application stricte + fidélisation via primes de territoire = 400-600 M€. Hors impact RH direct.
Alignement progressif des GHS sur les actes chirurgicaux programmés non complexes. 10 pts supplémentaires de convergence public/privé sur 5 ans = 1,5-2 Md€/an.
La France a un taux HAD de 0,8% des journées d'hospitalisation vs 2,1% en Allemagne. Doublement de l'HAD = réduction nette de 300-500 M€/an (économie de structure, pas de personnel).
22,5 Md€ en ville + 14,8 Md€ à l'hôpital = 37,3 Md€ — 14% de l'ONDAM
| Levier | Situation actuelle (France) | Référence étrangère | Potentiel d'économies | Délai |
|---|---|---|---|---|
| Génériques (taux de substitution) | 80% des prescriptions éligibles | 93% (Royaume-Uni) | 600-900 M€ | 1-2 ans |
| Biosimilaires (ville) | 65% des éligibles | 82% (Danemark) | 300-500 M€ | 2-3 ans |
| Biosimilaires (hôpital) | 62% des éligibles | 78% (Allemagne) | 400-700 M€ | 2-3 ans |
| Prescriptions hors AMM réduites | ~15% des Rx en psychiatrie | 8% (Pays-Bas) | 200-400 M€ | 3-5 ans |
| Polypharmacie ≥65 ans (≥10 médicaments) | 42% des +75 ans | 22% (Finlande) | 500-800 M€ | 3-5 ans |
| Médicaments liste en sus (rationalisation) | 6,8 Md€ liste en sus | Accès conditionnel renforcé | 400-600 M€ | 2-4 ans |
| TOTAL médicaments | 2,4 — 3,9 Md€ | 1-5 ans | ||
Affections de Longue Durée : 13,8 millions de bénéficiaires — le cœur du dispositif
| ALD | Libellé | Bénéficiaires 2024 | Évol. 10 ans | Dép. AMO moy./bén. |
|---|---|---|---|---|
| ALD 8 | Diabète (types 1 et 2) | 4,2 M | +35% | 4 400 €/an |
| ALD 3/5/13 | Cardio-vasculaires (HTA sévère, IC, IDM) | 3,8 M | +18% | 5 200 €/an |
| ALD 30 | Tumeurs malignes | 1,9 M | +28% | 12 000 €/an |
| ALD 23 | Affections psychiatriques | 1,5 M | +41% | 3 800 €/an |
| ALD 25 | Sclérose en plaques | 0,12 M | +22% | 18 000 €/an |
| ALD 31/32 | Polyarthrite + maladies rares | 0,45 M | +31% | 14 200 €/an |
La France est l'un des rares pays où l'ALD donne droit à une exonération totale de tout ticket modérateur, y compris sur les soins non liés à l'ALD. Une réforme ciblée : instaurer un ticket modérateur symbolique de 1-2% sur les soins non-ALD pour les ménages au-dessus de 3× le SMIC = économie estimée 600 M€ - 1 Md€ sans impacter les plus modestes. Recommandation Cour des comptes avril 2025 (chapitre 4). Nécessite une révision législative de l'article L.322-3 CSS.
1,386 Md€ — 0,9% des dépenses AM — sujet politique majeur, poids budgétaire mineur
| Scénario | Économie brute | Coût induit | Bilan net | Risques |
|---|---|---|---|---|
| Suppression totale AME | -1,386 Md€ | +1,6 à +1,9 Md€ (urgences, épidémies) | +200 à +500 M€ net | Rupture droit international humanitaire, risque épidémique |
| AME «de soins urgents» seulement | -400 à -600 M€ | +500 à +700 M€ | Coût net | Hospitalisations tardives (urgences vitales) = +coût |
| Contrôle renforcé + lutte fraude AME | -50 à -80 M€ | Nul | Économie nette | Minimal — recommandé par toutes les études |
| Ticket modérateur symbolique AME (10 €/visite) | -80 à -120 M€ | +40 à +60 M€ (renoncement soins) | -40 à -80 M€ net | Renoncement soins précoces — risque sanitaire |
2015-2025 : bilan objectif des grandes réformes structurelles et de leur impact réel
| Réforme | Date | Objectif annoncé | Résultat mesuré | Verdict |
|---|---|---|---|---|
| Tiers payant généralisé | 2015-2017 | Supprimer l'avance de frais pour réduire le renoncement aux soins | Renoncement aux soins stable (14,5% → 14,2%). Charges administratives médecins +2 j/mois. Coût informatique élevé. | Mitigé |
| Médecin traitant + parcours coordonné | 2004, renforcé 2015 | Réduire les actes redondants et améliorer la coordination | 98% des Français ont un MT. Coordination DMP faible. Actes spécialistes +28% en 10 ans. Résultat insuffisant. | Partiel |
| DMP (Dossier Médical Partagé) | 2004, relancé 2018 | Partage données patients pour éviter doublon d'examens | 75 M de DMP ouverts (2024) mais taux d'alimentation faible (~40% actifs). Économies : 200-300 M€/an estimées vs 1-2 Md€ potentiel. | Sous-performant |
| Loi Santé 2016 (Touraine) — CPTS + GHT | 2016 | Coopérations territoriales, décloisonner ville-hôpital | 808 CPTS créées en 2024 (objectif atteint). GHT : mutualisation des achats +12%. Mais coordination ville-hôpital encore très faible. | Structurant |
| Ma Santé 2022 (2018-2022) | 2018 | Virage ambulatoire, services hospitaliers de proximité, fin numerus clausus | Ambulatoire +8 pts (public). Fin numerus clausus : effets en 2028-2030 seulement. 500 M€ investis, bilan en cours. | En cours |
| Ségur de la Santé (2020) | 2020-2021 | Revaloriser personnels, investir 19 Md€ dans établissements | +9 Md€/an structurels (revalorisation). Attractivité hôpital légèrement améliorée. Déficit ASSO creusé. Levier recrutement insuffisant seul. | Coûteux/partiel |
| 100% Santé (lunettes, dentaire, audiologie) | 2019-2021 | Supprimer les restes à charge «zéro» sur trois postes | 3 M bénéficiaires/an pour le dentaire. Coût +1,8 Md€/an pour l'AM. Réduction renoncement +22%. Succès populationnelle, coût assumé. | Succès ciblé |
| Réforme arrêts maladie (PLFSS 2025) | 2025 | Franchise 1er jour, contrôles renforcés, IJ maladie courte durée | Trop récente pour évaluer. Économies projetées : 400-600 M€/an selon CNAM. Opposition syndicale forte. | En cours |
| Régulation biologie médicale (2013-2024) | 2013→ | Plafonner les tarifs d'actes de biologie | Seul poste en baisse en 2024 (-2,1%). Économies cumulées ~2 Md€ depuis 2013. Modèle reproductible (imagerie ?). | Succès |
| Transports sanitaires — plateformes régionales | 2022→ | Optimiser les courses, réduire VTP abusifs | Déploiement lent (12 régions sur 18). Résultats préliminaires : -7% de courses en région pilote. Potentiel 200-400 M€. | En cours |
La carte sanitaire française : entre désertification, vieillissement et inégalités sociales
| Département (exemple) | Densité MT (/100k hab.) | Classement | % pop. ≥75 ans | Passages urgences/hab. | Dép. AM/hab. |
|---|---|---|---|---|---|
| 🔴 Creuse (23) | 68 | Dernier dépt. | 18,2% | 0,48 | 3 890 € |
| 🔴 Orne (61) | 74 | Très faible | 16,8% | 0,45 | 3 540 € |
| 🔴 Aisne (02) | 82 | Faible | 15,9% | 0,51 | 3 180 € |
| 🟢 Haute-Garonne (31) | 198 | Élevé | 12,1% | 0,31 | 2 410 € |
| 🟢 Paris (75) | 243 | Premier | 11,2% | 0,29 | 2 840 € |
| 🟢 Bas-Rhin (67) | 175 | Bon | 13,4% | 0,28 | 2 190 € |
Indemnités journalières : volume en journées, sociologie, typologies par entreprise, âge et CSP — le gisement le plus actionnable à court terme
| Année | IJ maladie (Md€) | Journées indemnisées (M) | Durée moy. arrêt (j) | Taux recours salariés | IJ/salarié (€) |
|---|---|---|---|---|---|
| 2015 | 7,1 | 680 | 28,4 | 22,1% | 380 € |
| 2018 | 8,0 | 750 | 30,2 | 24,8% | 415 € |
| 2019 | 8,0 | 790 | 31,1 | 25,3% | 418 € |
| 2020 | 9,2 | 890 | 33,5 | 27,2% | 480 € |
| 2021 | 9,5 | 920 | 33,8 | 27,5% | 492 € |
| 2022 | 9,4 | 940 | 34,2 | 27,8% | 489 € |
| 2023 | 10,2 | 1 060 | 35,4 | 28,0% | 528 € |
| 2024 | 10,2 | 1 060 | 35,0 | 28,0% | 528 € |
| Évol. 2019-2024 | +27,5% | +34% | +12,5% | +2,7 pts | +26% |
| Tranche d'âge | Taux d'arrêt (%) | Durée moy. arrêt (j) | Motif dominant | Tendance 5 ans |
|---|---|---|---|---|
| 🟢 18-29 ans | 3,26% | 12,4 | Infections respiratoires, troubles psy | +31% — forte hausse |
| 🟡 30-39 ans | 3,82% | 18,6 | TMS, burn-out, maternité-paternité | +24% |
| 🟠 40-49 ans | 4,15% | 28,4 | TMS, pathologies chroniques | +19% |
| 🔴 50-59 ans | 5,68% | 42,1 | Cancers, cardio-vasculaires, TMS sévères | +12% |
| 🔴 60-64 ans | 6,12% | 54,8 | Polypathologies, fin de carrière | +8% |
| Moyenne salariés | 4,28% | 35,0 | TMS + psy + infectieux | +22% |
| Catégorie socioprofessionnelle | Taux arrêt annuel | Journées/arrêt (moy.) | Motif dominant | Couverture employeur |
|---|---|---|---|---|
| Ouvriers non qualifiés | 7,2% | 42,3 | TMS, accidents, maladies professionnelles | Carence 3j pleine (peu de CCN favorables) |
| Ouvriers qualifiés | 6,4% | 38,1 | TMS + chimique/bruit | Variable CCN |
| Employés de commerce/services | 5,8% | 32,4 | TMS + burn-out + infections | CCN mixte |
| Professions intermédiaires | 3,9% | 28,2 | Troubles psy + TMS | CCN souvent favorable |
| Cadres et professions intellectuelles | 2,4% | 24,1 | Burn-out, troubles psy | Maintien salaire 90 jours dans la plupart des CCN |
| Professions libérales / dirigeants | 0,8% | 18,4 | Grave maladie uniquement | Régimes spéciaux, IJ faibles = non-recours |
| Rapport ouvriers/cadres | 3× plus | +75% duré | Pénibilité physique dominante | Paradoxe : les plus exposés les moins bien couverts |
| Taille entreprise | Taux d'absentéisme maladie | Durée moy. arrêt | Analyse |
|---|---|---|---|
| 🏢 TPE (<10 sal.) | 2,8% | 22 jours | Pression sociale informelle, maintien du lien fort, non-recours partiel |
| 🏢 PME (10-49 sal.) | 3,9% | 28 jours | Intermédiaire — conscience collective plus développée |
| 🏢 ETI (50-499 sal.) | 5,1% | 34 jours | RH formalisé, CCN favorables, syndicats présents |
| 🏢 Grandes entreprises (500+) | 6,4% | 41 jours | Anonymat, DRH distant, cultures de l'arrêt, IRP actifs |
| 🏛️ Fonction publique hospitalière | 14,1% | 62 jours | Pénibilité extrême + statut (pas de carence) + burn-out chronique |
| 🏛️ Fonction publique territoriale | 11,2% | 58 jours | Statut sans carence, vieillissement agents, pénibilité terrain |
| 🏛️ Fonction publique d'État | 7,2% | 44 jours | Hétérogène selon ministères |
| Motif (CIM-10) | % des journées | Tendance 5 ans | Caractéristiques | Levier d'action |
|---|---|---|---|---|
| 🦴 TMS (dos, épaule, genou) | 33% | +14% | Majoritairement longs (>30j), 50-59 ans, ouvriers | Ergonomie, prévention, retour progressif |
| 🧠 Troubles psychiques (burn-out, dépression, anxiété) | 18% | +117% | En fort essor, toutes CSP, arrêts très longs (>60j) | QVT, prise en charge précoce, téléconsultation psy |
| 🤧 Maladies infectieuses (COVID, grippe, rhinopharyngite) | 22% | +35% | Courts (<7j), très nombreux post-COVID | Vaccination, téléconsultation rapide |
| ❤️ Cardio-vasculaires | 8% | +6% | Très longs (>90j), âge élevé | Prévention primaire, suivi ALD |
| 🦷 Maternité / paternité | 9% | +8% | Légalement encadrés, peu compressibles | Politique nataliste |
| 🚑 Accidents du travail (AT) | 7% | +9% | Longs, secteurs BTP, industrie, EHPAD | Prévention, DUERP, AT graves → invalidité |
| 📋 Autres | 3% |
Les arrêts de très longue durée (>90 jours) — qui représentent seulement 7% du nombre d'arrêts — consomment 50% des IJ versées. Ce sont principalement des burn-outs sévères, des cancers, des TMS chroniques et des pathologies cardio-vasculaires. Toute politique de prévention ciblée sur ces cas (prise en charge précoce des signaux faibles, cellules de prévention burn-out, retour progressif encadré) a un effet levier démultiplié.
La réforme 2025 introduit 1 jour de carence dans la FP et renforce la carence existante dans le privé. Économie estimée : 400-600 M€. Risque : présentéisme (venir malade), effet pervers en milieu de soins. Le Sénat évalue à 500 M€ l'effet brut (PLFSS 2025 rapport).
Le taux de contrôle des arrêts est de 3,2% (CNAM 2023). Doubler ce taux ciblerait les arrêts longs injustifiés. La CNAM estime 5-8% d'arrêts «inopportuns» (non sur abus mais sur prescription inadaptée). Potentiel : 200-400 M€.
Les arrêts de <3 jours (infections courantes) représentent 40% du nombre d'arrêts mais 12% des journées. Un protocole de téléconsultation avec prescription limitée à 3j renouvelable permettrait de réduire les arrêts injustifiés sans délai de carence punitif. Économie : 150-300 M€.
Le taux de mi-temps thérapeutique est de 8% vs 21% en Allemagne. Un doublement du recours au retour progressif (encadré RH + médecine du travail) réduirait les arrêts longs de 15-20%. Économie nette estimée : 300-500 M€.
Burn-out : +117% en 5 ans, arrêts moyens de 90j, coût unitaire 10 000 € en IJ. Pour 1 € investi en programme QVT/prévention, les études montrent 2-4 € économisés en IJ (rapport INRS 2023). Potentiel sur 5 ans : 500-800 M€/an.
Les TMS (33% des journées IJ) sont en grande partie évitables par l'ergonomie. Rendre le DUERP opposable avec obligation de plan TMS dans les entreprises >50 salariés à risque = réduction de 10-15% des TMS AT/arrêts en 5 ans.
Passer de l'égalitarisme à l'équité : moduler les participations selon les revenus sans briser la solidarité
| Scénario | Population concernée | Modalité | Recette annuelle | Impact équité | Faisabilité |
|---|---|---|---|---|---|
| Statu quo (franchise uniforme) | Tous (sauf exonérés) | 0,50 €/acte paramédical, 0,50 €/bte, 2 €/transport | 0,8 Md€ | Régressif (frappe plus les petits revenus) | En place |
| Scénario A — Modulation revenus (3 tranches) | Ménages >2× SMIC (~40% assurés) | Franchise ×3 pour 2-3× SMIC, ×5 pour >3× SMIC — plafond relevé à 200-500 € | 2,0 — 2,5 Md€ | Progressif — exonération maintenue pour bas revenus | Nécessite réforme législative |
| Scénario B — Participation ALD modulée | ALD ≥ 3× SMIC (env. 3 M) | Ticket modérateur 1-2% sur soins non-ALD pour hauts revenus | 600 M — 1,0 Md€ | Ciblé — les plus aisés en ALD contribuent davantage | Réforme art. L.322-3 CSS |
| Scénario C — Franchise médicaments par revenus | Ménages >1,5× SMIC sur médicaments | 1 €/bte pour >1,5× SMIC, 2 €/bte pour >3× SMIC — exonération totale <1× SMIC | 800 M — 1,2 Md€ | Bon — incitation à génériques pour ménages aisés | Faisable — données fiscales DGFIP |
| Scénario D — Ticket modérateur sur "surconsommation" | Au-delà de X consultations/an (hors ALD) | Franchise supplémentaire sur les consultations >15/an hors ALD, pour les assurés >2× SMIC | 300 — 500 M€ | Nudge comportemental — réduit surconsommation sans bloquer soins nécessaires | Complexe à mesurer |
| Combinaison A+B+C optimisée | Ménages >2× SMIC — protection complète <2× SMIC | Package législatif PLFSS | 2,5 — 3,5 Md€ | Progressif — solidarité renforcée pour modestes | Projet 2026-2028 |
L'économie comportementale au service de la santé publique : quand les «coups de pouce» font mieux que les taxes
| Levier nudge / comportemental | Mécanisme | Résultats observés (études) | Économie potentielle |
|---|---|---|---|
| Option par défaut génériques | Le générique devient la prescription automatique, le princeps nécessite une démarche active | Danemark : +18 pts substitution en 2 ans. NHS UK : 93% génériques. France aujourd'hui : 80%. | 400-600 M€ |
| Feedback personnalisé sur consommation AM | Lettre/app montrant votre coût annuel remboursé vs médiane nationale | Expérience CNAM pilote 2022 : -8% consultations non nécessaires chez les surrecourants informés | 200-400 M€ |
| Simplification du formulaire d'arrêt maladie | Protocoles clairs médecins sur durées «normatives» par pathologie (modèle néerlandais) | Pays-Bas : -23% de durée d'arrêt courte durée après protocole NVAB. Réduction sans carence. | 300-500 M€ |
| SMS de rappel dépistage / vaccins | Rappel personnalisé AMELI quand dépistage cancer ou vaccination en retard | +12-18% de participation au dépistage col utérus (HAS pilot 2021). ROI : 1 € investi = 4-7 € économisés en soins curatifs | 500 M - 1 Md€ (10 ans) |
| Architecture choix médicaments en pharmacie | Affichage différentiel prix princeps/générique + visuel «économie réalisée» | Expériences UK et Belgique : +6-9% substitution supplémentaire avec affichage seul | 150-250 M€ |
| Coaching numérique post-hospitalisation | Application d'accompagnement du retour à domicile (observance traitement, alertes) | -18% de réadmissions à 30j dans les pilotes CHU Bordeaux et APHP (2023). Économie = 3 500 €/réadmission évitée | 600 M - 1 Md€ |
| Monétisation épargne santé par comportements vertueux | Crédit «bonus santé» sur carte vitale pour activité physique, non-tabagisme — utilisable en franchise | Expériences USA (Vitality/Discovery) : -14% hospitalisations assurés participants. France : expérimentation PRADO. | 500 M€ à 1 Md€ (3 ans) |
19-28 Md€ d'économies identifiables hors masse salariale hospitalière — sans remettre en cause la solidarité
| Levier | Section | Économies bas (Md€) | Économies haut (Md€) | Horizon | Complexité politique | Impact personnel soignant |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 🟢 COURT TERME — RAPIDES (1-2 ans, sans législation majeure) | ||||||
| Médicaments génériques (taux 80%→93%) | §4 | 0,6 | 0,9 | 1-2 ans | Faible | Nul |
| Biosimilaires hôpital (62%→80%) | §4 | 0,4 | 0,7 | 1-2 ans | Faible | Nul |
| Lutte fraude AM (CNAM estimation) | §6 | 0,5 | 1,0 | 1-2 ans | Faible | Nul |
| Contrôle arrêts maladie (CNAM) | §9 | 0,2 | 0,4 | 1 an | Faible | Nul |
| Achats hospitaliers groupés (UniHA→national) | §3 | 0,8 | 1,2 | 2 ans | Modérée | Nul |
| Sous-total court terme | 2,5 | 4,2 | ||||
| 🟡 MOYEN TERME — STRUCTURELS (2-4 ans, nécessitent réforme ou investissement) | ||||||
| Franchise modulée sous conditions de ressources | §10 | 2,0 | 3,5 | 2-3 ans | Forte | Nul |
| Virage ambulatoire accéléré (hôpital public) | §3 | 0,6 | 0,9 | 2-3 ans | Modérée | Nul |
| Convergence tarifaire T2A chirurgie programmée | §3 | 1,5 | 2,0 | 3-4 ans | Forte | Nul |
| Prévention burn-out / QVT / retour progressif | §9 | 0,5 | 0,8 | 3 ans | Faible | Neutre |
| Polypharmacie ≥65 ans (revue médicaments) | §4 | 0,5 | 0,8 | 3-4 ans | Modérée | Nul |
| Transports sanitaires — coordination régionale | §1 | 0,6 | 0,9 | 2-3 ans | Modérée | Nul |
| Nudge comportementaux systématisés (AMELI app) | §11 | 0,5 | 1,0 | 2-3 ans | Faible | Nul |
| HAD développement (doublement taux) | §3 | 0,3 | 0,5 | 3-4 ans | Modérée | Neutre |
| Sous-total moyen terme | 6,5 | 10,4 | ||||
| 🔴 LONG TERME — TRANSFORMATIONS (4-8 ans, effets différés mais structurants) | ||||||
| Prévention primaire (diabète, cardio, TMS) | §1, §11 | 1,0 | 2,0 | 5-8 ans | Modérée | Nul |
| Réforme ALD (participation symbolique ménages aisés) | §5 | 0,6 | 1,0 | 4-5 ans | Très forte | Nul |
| Restructuration soins primaires (MSP, CPTS, téléconsultation) | §8 | 1,5 | 2,5 | 5-8 ans | Modérée | Neutre/positif |
| Dossier Médical Partagé effectif (IA diagnostique) | §7 | 0,8 | 1,5 | 5-7 ans | Modérée | Nul |
| Sous-total long terme | 3,9 | 7,0 | ||||
| 🎯 TOTAL ÉCONOMIES IDENTIFIÉES | 12,9 Md€ | 21,6 Md€ | 2025-2030 | Aucun impact RH | ||
1. Franchise modulée sous conditions de ressources (2-3,5 Md€) — La réforme la plus structurante. Progressivité réelle, protège les modestes, responsabilise les aisés. Nécessite un PLFSS courageux.
2. Achats hospitaliers groupés + biosimilaires combinés (1,6-2,4 Md€) — Économies rapides, aucun impact patient, résistances internes surmontables.
3. Arrêts maladie : prévention burn-out + retour progressif + téléconsultation courte durée (1-1,5 Md€) — Le seul levier qui améliore simultanément la santé des salariés ET les finances publiques.
4. Convergence tarifaire T2A sur chirurgie programmée (1,5-2 Md€) — Injustice tarifaire unjustifiable à long terme. Le public n'a pas besoin d'un surcoût de 38% pour de la cataracte ou un ménisque.
5. Médicaments : génériques + polypharmacie + liste en sus (2,5-3 Md€) — Le gisement le plus documenté, le moins politiquement sensible, avec des benchmarks européens clairs.
⚠️ Cette analyse est produite à des fins de réflexion stratégique. Les chiffres d'économies sont des estimations issues de la littérature institutionnelle — les résultats réels dépendent de la mise en œuvre opérationnelle et du contexte politique.